Esercizio della professione infermieristica: ambiti di autonomia e livelli di collaborazione
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Articolo del 06/06/2006 Autore Dott. Alessio Franzoni Altri articoli dell'autore


Le attribuzioni dell'infermiere: il superamento del sistema mansionariale

Il sistema tradizionale di abilitazione all'esercizio professionale era stabilito dal cosiddetto mansionario, che era recepito dal D.P.R. n° 225 del 14/03/1974. Più esattamente il mansionario conteneva un insieme di funzioni e mansioni di carattere rigido ed esaustivo.

Ne consegue che tutto ciò che non era specificamente compreso era da considerarsi di competenza medica. Vi erano anche altri riferimenti normativi che regolavano le mansioni degli infermieri professionali – le fonti extramansionariali, oggi quasi scomparse – ma è indubbio che il mansionario ne costituiva il corpus principale. Il profilo professionale recepito con D.M. n° 739 del 14/09/1994, pur avendo innovato i criteri per l'esercizio professionale, indicando una cornice ampia, di competenza infermieristica, conservava un rapporto di convivenza non facile con il mansionario. Il mansionario si componeva di sei articoli di cui solo i primi due erano dedicati specificamente all'infermiere professionale, il terzo definiva le mansioni delle vigilatrici d'infanzia, il quarto le mansioni dell'infermiere professionale specializzato in anestesia e rianimazione, il quinto riguardava gli assistenti sanitari, il sesto le mansioni degli infermieri generici, unico articolo sopravvissuto all'abrogazione.

L'esercizio professionale senza mansionario

Le innovazioni apportate con la legge n° 42 del 26/02/1999, recante disposizioni in materia di professioni sanitarie, sono rilevanti ed epocali. Per la prima volta si delinea un esercizio professionale senza mansionario. Riportiamo la parte dell'art. 1 che sancisce l'abrogazione del mansionario: “…Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il regolamento approvato con D.P.R. n° 225 del 14/03/1974, a eccezione delle disposizioni previste dal titolo V, il D.P.R. n° 163 del 07/03/1975…. Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'art. 6, c. 3, D. Lgs. n° 502/'92, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali”.

Come abbiamo detto, viene abolito il mansionario e vengono indicati tre criteri guida e due limiti. I criteri guida sono dati dal contenuto dei profili professionali, dalla formazione di base e post-base ricevuta e dal codice deontologico.

Non è semplice individuare “il campo proprio di attività e di responsabilità” dai criteri guida, in quanto dobbiamo registrare una lacuna che deriva dalla mancata, o ancora troppo recente, attivazione dei corsi master . Non vi sono dubbi che una figura, come per esempio può essere l'infermiere con master in area critica, possa vantare e dimostrare maggiori competenze e di conseguenza vedersi attribuita un'autonomia professionale maggiore rispetto all'infermiere senza il master .

Altro problema che potrebbe sorgere a livello interpretativo è dato dalla non esaustività del profilo professionale, che volutamente non ricomprende la ricchezza delle situazioni operative e cognitive in cui si trovano a operare gli infermieri.

Oltre ai tre criteri guida la legge pone due limiti: 1) il limite delle competenze previste per i medici; 2) il limite delle competenze previste per gli altri professionisti sanitari laureati. Il limite dell'atto medico si connota per la sua difficile individuazione per motivi che potremmo definire storici, in quanto nel nostro ordinamento da sempre vi è una sorta di equivalenza tra l'atto sanitario e l'atto medico. Equivalenza che ha trovato recentemente anche l'avallo della giurisprudenza della Corte di Cassazione che ha avuto modo di precisare che “solo una fonte normativa può consentire a soggetti da quelli esercitanti la professione di medico interventi invasivi sulla sfera corporale, sulla base di un ragionevole riconoscimento di competenze tecniche e professionali” (1).

A fronte di una situazione di equivalenza, venuta meno, tra atto sanitario e atto medico, risulta non facile il lavoro dell'interprete per l'individuazione degli atti di non esclusiva competenza medica, e può esserci un certo rischio di ondeggiante giurisprudenza sul punto. Appare chiaro che il nostro ordinamento è passato da una situazione di evidente rigidità interpretativa, caratterizzata dall'esistenza stessa di mansionari, a una situazione di maggiore flessibilità, con una interpretazione dei ruoli e delle funzioni di ciascuna figura in modo non precostituito, ma destinato a letture di carattere storico-evolutivo, con particolare riguardo all'evoluzione delle conoscenze necessarie per compiere determinati atti. Il limite testuale richiamato dalla legge n° 42/'99 è quindi dato dalla “competenza prevista per le professioni mediche” e per le altre professioni sanitarie. La dottrina si è divisa sul significato di competenza avendo notato che il termine assume una duplice valenza: competenza come “ciò che compete”, “ciò che è di pertinenza”, ma anche competenza come “capacità”, come “insieme di conoscenze”. Con una riflessione matura potremmo dire che entrambe le interpretazioni avrebbero diritto di cittadinanza, senza però offrire spunti decisivi per la risoluzione di alcune contraddizioni che sono da far risalire al dato testuale della legge.

I due livelli di esercizio professionale: autonomo e collaborante

La nuova situazione si presenta pressoché antitetica rispetto all'interpretazione tradizionale della suprema Corte di Cassazione che considerava vincolante per l'esercizio professionale il possesso del titolo e dell'abilitazione arrivando ad affermare che dovevano “considerarsi irrilevanti la perizia, la capacità e l'abilità del soggetto” (2), criteri che oggi vengono invece posti, come abbiamo visto, come canoni guida per l'esercizio professionale. E' anche vero che i tradizionali ambiti peculiari della professione medica sono da sempre, nella pubblicistica, nella trattatistica e nella giurisprudenza, individuati come l'ambito della diagnosi e della cura. (3)

Limiti insopprimibili dell'attività medica ma non sempre esclusivi. I riferimenti, anche normativi, in questi anni non sono mancati, (4) tanto da poter azzardarsi ad affermare che le norme contenute nella legge 42/'99 costringono ad un ripensamento e a un ridisegnamento delle competenze delle professioni sanitarie non mediche con la professione medica, visto anche il disposto finale della legge che precisa che l'esercizio professionale deve avvenire “nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali”. Il percorso professionalizzante comune alle professioni non mediche che ha visto tutti i passaggi essenziali – formazione universitaria, pubblicazione del profilo professionale, abolizione degli eventuali mansionari – e la soppressione del carattere di ausiliarietà portano le professioni sanitarie a esercitare a due livelli: uno autonomo e uno collaborante.

Nella professione infermieristica, il livello autonomo è dato in primo luogo dal disposto contenuto nel primo articolo del D.M. 14/09/1994, n° 739, nella parte in cui si precisa che l'infermiere “ è responsabile dell'assistenza generale infermieristica ”.

L'attività collaborante viene invece sottolineata dal terzo comma, punto a), dello stesso articolo laddove viene evidenziata la funzione integrante medico-infermiere, quando si specifica che l'infermiere “ partecipa alla identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività ”, laddove per partecipare si intende una attività non autonoma, ma svolta in collaborazione e in èquipe. Inoltre il punto d) stabilisce che l'infermiere “ garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche ” poste in essere dal medico. Ancora, il punto e) ha modo di precisare, puntualmente, che l'infermiere “ agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali ”.

Insomma, la legge in tema di disposizione delle professioni sanitarie ha aperto una nuova sfida e una nuova epoca, sancendo la fine del monopolio della figura medica, quanto meno come unica figura riconosciuta come professionista a livello normativo.

E' necessaria però un'opera di forte coinvolgimento di tutte le professioni coinvolte, di elaborazione, di riflessione, di ricostruzione del proprio specifico professionale, senza possibilmente scivolare in posizioni precostituite o rigidamente corporative, con il chiaro scopo di ridisegnare le competenze sulla base dei criteri guida – profilo, formazione ricevuta e deontologia – indicati dalla legge di riforma dell'esercizio professionale.

Dott. Alessio Franzoni


Note:

1) Corte di Cassazione, sez. VI, 21/02/1997. La sentenza si riferiva ad un caso di esercizio abusivo di professione, contestato ad un biologo che effettuava prelievi ematici. La Corte ha stabilito che “nessuna fonte normativa, primaria o regolamentare, abilita i biologi a effettuare prelievi di sangue finalizzati all'analisi”, non riconoscendo quindi tale attribuzione come lecita ai biologi.

(2) Cassazione penale, 09/01/1966, n° 383.

(3) Tra gli ultimi Barni. M., “Il medico è responsabile della diagnosi e della terapia, cioè dell'attività diagnostica, delle scelte e delle attività terapeutiche”, in Benci L. (a cura di), Il medico e l'infermiere a giudizio , Atti del 1° Congresso Nazionale delle Responsabilità Condivise, pag. 122.

(4) Vedi per esempio il D.M. 15/09/1975 recante “Istruzioni per l'esercizio professionale delle ostetriche”, che all'art. 10 dà facoltà alle ostetriche di somministrare alcuni tipi di farmaco senza prescrizione medica (iniezioni antispastiche, uterotoniche, analettici, cardiotonici).


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