L'aziendalizzazione delle USL è stata una riforma ?
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Articolo del 18/05/2006 Autore Dott. Alessio Franzoni Altri articoli dell'autore


Le “necessità storiche” dimenticate della riforma aziendalistica.

Giorgio Cosmancini, nel sottolineare il divario tra l'esito reale della riforma del '78 e il suo disegno reale , evidenzia due errori di impostazione. In primo luogo, aver riformato gli ospedali dieci anni prima della riforma sanitaria fu “come prendere la questione dalla coda e non dalla testa”. Ciò, effettivamente creò conflitti tra medici ospedalieri e non ospedalieri e, quel che è peggio, di fatto separò l'ospedale dal territorio, impedendo così qualsiasi forma di spedalità territoriale.

In secondo luogo, aver smantellato la struttura portante della sanità pubblica, costituita dall'ufficiale sanitario, dal medico condotto, dall'assistente visitatrice, fu un errore “di fronte alle nuove aggressioni della salute e davanti all'esigenza poi riemersa di un recupero del medico di famiglia”.

La questione degli errori della riforma del '78 non è stata mai davvero affrontata sul serio. Le proposta di “riforma della riforma” avevano il significato di qualcosa che disconosceva la valenza storica della riforma, della quale non valeva la pena riparare gli errori, adombrando il dubbio che, in realtà, essa non fosse così necessaria, come se il vero problema fosse quello di passare dal sistema post-mutualistico al sistema aziendalistico.

Il prendere forma dell'idea di azienda, alla fine, scordava le “necessità storiche” della riforma. Dimenticava che la costante espansione della domanda sanitaria aveva messo in crisi il sistema assicurativo, fondato sul principio della corrispondenza tra contributi e prestazioni. Il sistema mutualistico non era in grado di assicurare un'offerta pubblica di prestazioni diverse da quelle ambulatoriali-ospedaliere e l'esigenza di un servizio sanitario nazionale nasceva prima di tutto dalla necessità di garantire un efficace governo della spesa, dal momento che il sistema mutualistico era “dispendioso” soprattutto perché si presentava come una incontrollabile molteplicità di centri di spesa. In effetti, il sistema mutualistico, pur avendo avuto il merito di aver introdotto il principio dell'automatismo delle prestazioni, aveva, sotto l'incalzare dei cambiamenti, esaurito la sua funzione. Era diventato un ostacolo alla domanda di salute che era domanda prima di tutto di uniformità dei trattamenti. Non va dimenticato che ogni ente mutualistico erogava servizi e prestazioni diversi perché erano le caratteristiche sociali del rapporto di lavoro a determinare le prestazioni. I braccianti non avevano lo stesso trattamento dei dipendenti statali. Si trattava, con la riforma, di ribaltare la situazione passando da un sistema assicurativo a uno solidaristico nel quale fosse la collettività a garantire il soddisfacimento della salute in quanto bisogno sociale.

Tutto questo, a un certo punto della discussione sull'azienda, sembrò non avere più senso. Come se la questione fosse passare direttamente dalle mutue alle aziende. Il risultato è che, oggi, senza una riforma, le aziende si trovano ad avere a che fare con gli stessi problemi delle mutue: espansione della domanda, difficoltà di “corrispettività” tra finanziamento e prestazioni, governo della spesa, restrizione nelle prestazioni non direttamente ambulatoriali-ospedaliere, differenziazioni nei trattamenti, ecc.

Oggi come allora, gli stessi problemi

Senza ombra di dubbio, i problemi che avrebbe dovuto risolvere la riforma del '78 si ripresentano oggi più pesanti di prima, nonostante le aziende. Ma allora ci si deve chiedere se esiste oggi una qualche necessità di riforma, a 28 anni da quella che sostanzialmente fu un'occasione sprecata. Con questo non si vuole proporre la riesumazione della riforma, ma riflettere su alcuni punti: vi è o no una necessità di riforma oltre l'aziendalizzazione? L'aziendalizzazione è una riforma? Le aziende sono in grado di affrontare i problemi che allora resero necessaria una riforma e che oggi si ripresentano, anche se aggiornati nelle forme e nei modi? Dopo la famosa “riforma della riforma”, una riforma c'è o no?

In molti ormai ritengono che il SSN, in realtà, non sia stato riformato fino a configurarsi sostanzialmente come una “super-mutua” aziendalizzata. L'aziendalizzazione delle USL, pur avendo rappresentato un cambiamento importante, non ha avuto in realtà lo “spessore” per fronteggiare i cambiamenti che già ai tempi della riforma del '78 si rendevano necessari. Non vi è dubbio che attraverso l'azienda molti errori della riforma sanitaria siano stati recuperati: sul piano legislativo la riforma è nata come una legge-quadro in alcuni aspetti disomogenea, in alcuni casi ossessivamente dispositiva, in altri molto vaga, con un ricorso controproducente al sistema delle deleghe, dei rinvii. Per non tacere sul fatto che la sua attuazione implicava altre riforme molto impegnative (assistenza sociale, autonomie locali, stato giuridico del personale).

Le aziende hanno permesso di recuperare molte carenze nell'impianto legislativo della riforma, chiarendo il ruolo delle Regioni, ridiscutendo la debole definizione che era stata data alle USL di “struttura operativa dei Comuni”, recuperando la vaghezza dell'impianto gestionale. Va inoltre detto, per amore di verità, che l'idea di managerialità non nacque con le aziende ma era già presente “nei dibattiti che avevano preceduto il varo della legge 833, sul carattere manageriale che avrebbe dovuto avere la gestione dell'USL e ciò sotto il duplice profilo politico-amministrativo e tecnico-professionale”. Va anche detto però che il quadro legislativo della riforma ignora completamente la managerialità. Sempre le aziende, direttamente e indirettamente, hanno permesso di superare il DPR 761/'79 sullo stato giuridico degli operatori, sulla dirigenza, ecc..

Nonostante questi cambiamenti positivi, però, si ha la sensazione di non aver affrontato i problemi più importanti. A distanza di ben 28 anni, gli stessi errori che minarono la neonata riforma del '78 rischiano di minare il sistema aziendalizzato. Vediamo alcuni di questi problemi rimasti in sospeso, oggi come allora:

Tab. 1

Misure in campo per arginare i costi nei paesi europei

Austria

Non è stabilito un budget nazionale per l'assistenza sanitaria. Una parte dei budget degli ospedali è stabilita annualmente. Fissati anche dei tetti per i medici.

 

Belgio

Ogni anno il governo stabilisce un budget per le assicurazioni sanitarie. Stabiliti anche budget settoriali per ospedali e per la spesa clinica, farmaceutica e per le cure primarie.

Rep. Ceca

Tetti per gli ospedali previsti dal 1994. L'assistenza ambulatoriale è su base capitaria.

 

Danimarca

Un fondo nazionale viene negoziato ogni anno dal governo centrale e da quelli locali che però non possono aumentare le tasse locali. Stabiliti anche tetti per gli ospedali.

Finlandia

Non è previsto un budget nazionale. Ci sono però dei tetti a livello locale per ospedali e cure primarie.

Francia

Un obiettivo di spesa viene approvato dal Parlamento. Ci sono tetti di budget per ospedali, servizi infermieristici, studi medici, farmaceutica e fisioterapia.

 

Germania

Non è previsto un fondo nazionale di spesa. Sono negoziate a livello locale le cure primarie e odontoiatriche. Ci sono poi obiettivi di spesa per ospedali e tetti negoziabili per la farmaceutica.

Grecia

Stabilito un fondo nazionale ogni anno, che normalmente non viene rispettato.

 

Irlanda

La spesa è fissata dal Dipartimento delle finanze insieme a quello della sanità. Stabilisce anche tetti settoriali per l'assistenza di comunità e programmi generali e speciali per l'ospedaliera.

Olanda

Obiettivi di budget decisi dal governo. Specifici obiettivi fissati per assistenza ambulatoriale, psichiatrica e ospedaliera.

Fonte: OCSE 2003


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