FORMULARIO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE DI PATROCINIO A SPESE DELLO STATO IN UN ALTRO STATO MEMBRO DELL'UNIONE EUROPEA

ISTRUZIONI

•  Prima di compilare il formulario, si prega di leggere attentamente queste istruzioni.

•  Tutte le informazioni richieste nel presente formulario devono essere fornite.

•  Qualunque informazione imprecisa, inaccertata o incompleta può ritardare il trattamento della domanda.

•  Includere informazioni false o incomplete nella presente domanda può avere conseguenze negative dal punto di vista giuridico, ad esempio la domanda di patrocinio a spese dello Stato può essere respinta oppure si potrebbe andare incontro ad imputazioni penali.

•  Si prega di allegare tutti i documenti a sostegno della domanda.

•  Si prega di notare che la presente domanda non pregiudica i termini da osservare per intraprendere un procedimento giudiziario o per proporre appello.

•  Si prega di apporre data e firma e di spedire debitamente compilato alla competente autorità secondo le modalità sotto indicate.

7.a Il richiedente può scegliere di inviare la domanda alla autorità competente dello Stato membro in cui è domiciliato o dimora abitualmente ( autorità di trasmissione) : quest'ultima trasmetterà la domanda all'autorità competente dello Stato membro interessato. Se si desidera di procedere in questo modo, si prega di indicare:

Nome dell'autorità competente nello Stato membro di residenza del richiedente:

.…………………………………

Indirizzo: …………………………………………………

Telefono/Fax/Posta elettronica:

……………………………

7.b Il richiedente può scegliere di inviare la domanda direttamente all'autorità competente di un altro Stato membro , se sa quale autorità sia competente. Se si desidera di procedere in questo modo, si prega di indicare:

Nome dell'autorità: ………………………… Indirizzo:…………………………

Telefono/Fax/Posta elettronica:…………………………………………

Il richiedente è in grado di comprendere la lingua ufficiale oppure una delle lingue ufficiali di questo

paese? SI ? NO ?

In caso contrario, in quali lingue è possibile comunicare con il richiedente per le questioni connesse al

Patrocinio a spese dello Stato?……………………………………

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete e mi impegno a dichiarare senza ritardo all'autorità che esamina la mia domanda qualunque cambiamento della mia situazione finanziaria.

Data (luogo e ora): Firma:

………………………………………………………… …………………………………………….